Если кому интересно, то вот тут перевод статьи Хартстейна в его блоге, более полный вариант, чем у нас на главной. Переводила Кристина Сёмина из ВК
][center ЧТО МОЖЕТ ПРОИСХОДИТЬ СЕЙЧАС, И К ЧЕМУ ЭТО МОЖЕТ ПРИВЕСТИ.(ДОЛГО, ТЕОРЕТИЧЕСКИ И ДЕТАЛЬНО) The Daily Mail снова это сделали. Сегодняшним заголовком “вынудили” меня взяться за свой блог, чтобы прояснить некоторые из сказанных слов. Относительно всего, что я говорил, постил в твиттере или писал с тех пор, как с Михаэлем произошел несчастный случай, мне нужно пояснить, что я не видел Михаэля, не видел его сканов, и не имел никаких контактов с медицинской бригадой, которая за ним ухаживает. Я собираюсь основывать свою следующую запись на том, что говорил его бригада врачей, на том, что не было сказано (кем-либо), и на моем медицинском опыте (и опыте коллег) с аналогичными травмами пациентов. Что, скорее всего, происходит сейчас? Михаэль почти наверняка по-прежнему в реанимации , в палате интенсивной терапии (ICU). Я говорю это главным образом потому, что весьма вероятно, что он с его травмой по-прежнему требует ухода на этом уровне, но также и потому, что если бы он был переведен из реанимации в обычную палату, это было бы достаточно заметным поводом для новости, что почти наверняка об этом было бы объявлено. Если дыхание Михаэля по-прежнему осуществляет респиратор, ему почти наверняка сделают трахеостомию. Это более удобно для пациентов, избавляет пациента от возможного повреждения голосовых связок, и может облегчить отключение от аппарата искусственной вентиляции легких. Ее также можно легко закрыть позже, когда это будет уместно. Более важным является вопрос об “искусственной коме”. Теперь те из вас, кто читал меня с самого начала, без сомнения, заметили, что я НЕНАВИЖУ термин “искусственная кома”. Это сбивает с толку и не дает какую-либо полезную информацию. Первоначально Майкл был, несомненно, на ОЧЕНЬ глубоком уровне воздействия седативных средств, достаточно глубоком, чтобы подавить электрическую активность в коре головного мозга (наружный слой мозга, отвечающий за высшее интеллектуальное функционирование). Это было сделано, чтобы помочь справиться с тем, что было чрезвычайно высоким и опасным: уровнями внутричерепного давления (ВЧД, см. предыдущие записи в блоге). Теперь, когда острая фаза травмы, в основном, уже позади, можно быть почти уверенным, что ВЧД уже не составляет проблем. Отеки и ушибы проходят, рассасываются. Это означает, что седация, безусловно, была облегчена. Помните, что наличие трубки в трахее довольно значительный и болевой стимул. Так что седация почти всегда необходима, чтобы помочь пациенту терпеть наличие трубки, чтобы позволить механической вентиляции, и позволить производить все другие операции с “раздражителями”, которые являются частью повседневной рутины в палате интенсивной терапии. Если это так, то команда врачей, наблюдающая за пациентом, будет постоянно и значительно ослаблять действие седативных веществ, чтобы начать отключение Михаэля от аппарата искусственной вентиляции легких, и чтобы дать неврологическую оценку состояния. Это было бы хорошо – если продолжится снижение уровня седации, и если система вентиляции будет отключена (чтобы Михаэль начинал дышать самостоятельно), неврологический статус позволит это, то мы можем расслабиться на несколько недель, и посмотреть, как развивается ситуация. Такая ситуация будет означать, что прогресс был достигнут, и дальнейшее прогнозирование станет невозможным. Прогресс будет продолжаться на неизвестной и непознаваемой скорости и остановится на неизвестном и непостижимом уровне функций. Вполне возможно, на другом конце спектра “хорошего”, седация была прекращена, и Михаэль терпит наличие трубки без седативных средств, но не дышит сам и не показывает существенных признаков развития. Вы понимаете, что способность терпеть трубку без седации подразумевает достаточно серьезные проблемы с глубокими уровнями мозга, как отсутствие адекватного дыхания, несмотря на прекращение седативных средств. Спустя три недели после травмы, это худший результат, на который мы могли надеяться, так как это означало бы довольно высокую вероятность того, что обычное сознание не вернется. Коротко о терминах “критический” и “стабильный”. Во-первых, применяя их в отношении состояния госпитализированных больных, ни один из них точно не может быть определен. Поэтому важно рассматривать их скорее как изображение сложившегося впечатления, а не как точное медицинское заключение. «Критический» означает неминуемую угрозу жизни или угрозу жизненно важным системам организма. «Стабильный» означает, что что-то не меняется, и, как правило, поддерживается в пределах нормы. Поэтому состояние Михаэля больше не является КРИТИЧЕСКИМ (ВЧД нормализовалось), а СТАБИЛЬНЫМ, так как его физиологическим параметрам теперь приемлемо слово “постоянный”. ОК, давайте теперь приступим к самому трудному. Каковы возможные последствия? Я рассмотрю некоторые из них, в основном, с целью определения сроков, на которые можем, вероятно, рассчитывать в ближайшем будущем, так что мы можем быть щепетильны, и относиться с критикой в случаях, когда столкнемся с неточной, неоднозначной, или вводящей в заблуждение информацией от другие (вы слушаете " Daily Mail"?). Теперь вспомните, все, что мы знаем с уверенностью о травмах Михаэля, мы узнавали из пресс-конференций его лечащих врачей. После объяснения, как и зачем удаляли справа экстрадуральную гематому (в воскресенье), а затем левую внутримозговую гематому (в понедельник), нейрохирург сболтнул ОЧЕНЬ впечатляющее заявление. Я почти цитирую его здесь, перевод с французского. Он сказал: “не думайте, что мы удалили две гематомы и на этом всё”. “У Михаэля множество гематом головного мозга: слева, справа и посередине”. Черт. Видите ли, “посередине” – это там, где происходит всё важное - осознание, возбуждение, контроль артериального давления, дыхание, глотание и др. И «слева» - что, как правило, означает речь. И т.д. и т.п. Нейрохирург, намеренно или нет, нарисовал довольно катастрофическую неврологическую картину. Прежде всего позвольте мне сказать, что это КРАЙНЕ маловероятно (я бы честно сказал, что практически невозможно), что Михаэль, которого мы знали до этого, сможет быть прежним. Я думаю, что это будет рассматриваться как триумф человеческого физической стойкости (способности к восстановлению функций), и современной нейроинтенсивной помощи, если Михаэль сможет ходить, кушать, одеваться сам, и если он сохранит существенные элементы его прежней личности. Если восстановление продолжится до этой точки (что вполне ВОЗМОЖНО, хотя и правда, весьма маловероятно), остается открытым вопрос о том, насколько хорошо восстановятся “высшие функции” (память, концентрация внимания, чтение, планирование, и т.д.). Пожалуйста, обратите внимание, я хотел бы в этом ошибиться! На другом конце спектра продолжалась бы кома. Кома определяется как состояние, в котором нет ни бодрствования, ни осознания (пациента невозможно «разбудить» раздражителями), нет конструктивного взаимодействия с окружающей средой, и нет сознательных действий. Это, очевидно, катастрофа. Этот результат вполне возможен, основываясь на том, что мы знаем о первичных травмах мозга (падение, гематомы, ссадины и др.), а также достаточно длительный период с высоким внутричерепным давлением. Случается, что пациенты в коме пробуждаются, внезапно открывая глаза, и даже существуют циклы сна и бодрствования (демонстрация бодрствования или возбуждения), но это всё без взаимодействия с окружающей средой, отсутствуют признаки высших функций (мышления, речи, и т.д.). Это называется вегетативным состоянием. Определения состояния несколько изменчиво, но, как правило, через четыре недели - называется продолжительным (стабильным) вегетативным состоянием, и через год оно называется постоянным вегетативным состоянием. Очень грубо говоря, около 50% пациентов с травмой головы, находящихся в вегетативном состоянии в течение одного месяца после травмы возвращаются в сознание, часто со значительными неврологическими расстройствами. Если вегетативное состояние сохраняется в течение шести месяцев, при этом статистика снижается примерно до 20%, и, как правило, с серьезными нарушениями. После одного года, возобновление нормального сознания очень редко, и когда это произойдет, функции, как правило, серьезно изменены. В то время как пациент в вегетативном состоянии, не демонстрирует никаких признаков уровня осознания, пациент в минимально сознательном состоянии подает определенные признаки осознания или собственной или окружающей среды. Это может включать повиновения простым приказам, вразумительное общение или другое поведение, которое кажется “целенаправленным”. Примерами могли бы быть соответствующие эмоциональные реакции, соответствующее слежение глазами, последовательные и соответствующие движения или произнесение звуков в ответ на речь (не только звуки). Эти признаки обычно колеблются в течение дня, и с течением времени. Главное, шансы существенного восстановления из минимально сознательного состояния, выше, чем из вегетативного состояния. Однако, они по-прежнему разочаровывающе малы. Конечно же, причины для беспокойства есть – и их много. Но нет оснований терять надежду. Каждый, кто работает с пациентами с травмами головы, видел пациентов с ОЧЕНЬ серьезными травмами (от которых не ожидали ничего хорошего), которые восстановились вполне удовлетворительно. Все, что мы можем сделать, это ждать, молиться и поддерживать Михаэля и его близких.
